山西呂梁中煤集團(tuán)山西臨縣華潤(rùn)聯(lián)盛黃家溝煤業(yè)有限公司“6·15”較大運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告
來源：國(guó)家安全生產(chǎn)應(yīng)急救援中心 時(shí)間：2024-01-08 17:04
2023年6月15日14時(shí)30分13秒，山西臨縣華潤(rùn)聯(lián)盛黃家溝煤業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱黃家溝煤業(yè)）副斜井發(fā)生一起較大運(yùn)輸事故，造成3人遇難、1人重傷、15人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失664.32萬(wàn)元。事故發(fā)生后，礦方遲報(bào)。
日前，國(guó)家礦山安全監(jiān)察局山西局網(wǎng)站公布《山西呂梁中煤集團(tuán)山西臨縣華潤(rùn)聯(lián)盛黃家溝煤業(yè)有限公司“6·15”較大運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告》。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
事故發(fā)生經(jīng)過
事故地點(diǎn)位于副斜井井口以里到一水平井底車場(chǎng)范圍。
事故地點(diǎn)及相鄰區(qū)域基本情況示意圖
2023年6月15日14時(shí)22分許，黃家溝煤業(yè)副斜井提升機(jī)提升最后一次物料升井后，司機(jī)開啟副斜井架空乘人裝置，在井底車場(chǎng)等候硐室等待升井的早班下班人員44人陸續(xù)乘坐上副斜井架空乘人裝置。
14時(shí)30分13秒，副斜井架空乘人裝置載人上行運(yùn)行期間突然發(fā)生驅(qū)動(dòng)輪反轉(zhuǎn)，鋼絲繩快速反向下滑導(dǎo)致飛車，部分鋼絲繩從托繩槽中彈出，抱索器墜落，部分乘坐人員被摔落在副斜井井筒底板、一水平井底甩車場(chǎng)和井底副斜井架空乘人裝置機(jī)尾巷的交叉口處。
事故造成3人遇難、1人重傷、15人輕傷。
事故報(bào)告情況
2023年6月15日14時(shí)30分許，事故發(fā)生。
2023年6月15日14時(shí)31分，帶班副總工程師馮亮亮向礦調(diào)度指揮中心報(bào)告了事故情況，值班調(diào)度員李談順隨即向礦長(zhǎng)毛德慶進(jìn)行了匯報(bào)。
2023年6月15日20時(shí)29分，黃家溝煤業(yè)向臨縣應(yīng)急管理局匯報(bào)事故情況；20時(shí)37分向呂梁市應(yīng)急管理局匯報(bào)事故情況；21時(shí)31分向國(guó)家礦山安全監(jiān)察局山西局匯報(bào)事故情況。
2023年6月15日23時(shí)15分，確定3名重傷人員經(jīng)搶救無(wú)效全部遇難后，黃家溝煤業(yè)分別向國(guó)家礦山安全監(jiān)察局山西局、呂梁市應(yīng)急管理局、臨縣應(yīng)急管理局續(xù)報(bào)事故情況。
黃家溝煤業(yè)未于1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告，本起事故屬遲報(bào)。
此外，事故調(diào)查報(bào)告中指出，黃家溝煤業(yè)編造虛假資料妨礙事故調(diào)查。事故調(diào)查過程中提供的2023年1-6月《黃家溝煤礦架空乘人裝置檢修記錄》《黃家溝煤礦架空乘人裝置保護(hù)試驗(yàn)記錄》均為在事故發(fā)生后編造的虛假資料。
事故直接原因
副斜井架空乘人裝置嚴(yán)重失修、帶病運(yùn)行，其驅(qū)動(dòng)部減速器輸出端聯(lián)軸器尼龍柱銷長(zhǎng)期未更換、磨損嚴(yán)重，在運(yùn)行中斷裂，致使驅(qū)動(dòng)輪失去動(dòng)力，在上行乘人側(cè)單邊載荷作用下反轉(zhuǎn)；速度傳感器損壞，本安操作臺(tái)基準(zhǔn)速度值設(shè)置錯(cuò)誤，人為甩開速度保護(hù)運(yùn)行；安全制動(dòng)力不足，安全制動(dòng)器未有效制動(dòng)，鋼絲繩反向加速下滑飛車，鋼絲繩制動(dòng)器也未實(shí)現(xiàn)抓捕功能，造成部分乘坐人員摔落傷亡。
事故間接原因
?。ㄒ唬?/span>黃家溝煤業(yè)副斜井架空乘人裝置管理有漏洞。組織制定和落實(shí)機(jī)電運(yùn)輸制度不嚴(yán)不細(xì)，乘人間距制度規(guī)定的乘人間距值小于設(shè)計(jì)值，違反乘人間距制度規(guī)定乘坐架空乘人裝置，未按規(guī)定組織架空乘人裝置設(shè)備定期大修，未認(rèn)真開展日檢、周檢、月檢和年檢工作，甩保護(hù)運(yùn)行，安全制動(dòng)器制動(dòng)力不足，副斜井架空乘人裝置嚴(yán)重失修、長(zhǎng)期帶病運(yùn)行，導(dǎo)致事故發(fā)生。
?。ǘ?/span>黃家溝煤業(yè)機(jī)電運(yùn)輸業(yè)務(wù)保安責(zé)任未落實(shí)。設(shè)備包機(jī)人制度形同虛設(shè)，沒有實(shí)際安排專人負(fù)責(zé)副斜井架空乘人裝置檢修維護(hù)，機(jī)修包機(jī)人長(zhǎng)期缺位，副斜井架空乘人裝置失管失控；未有效開展機(jī)電運(yùn)輸專業(yè)專項(xiàng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，未對(duì)有關(guān)人員落實(shí)崗位責(zé)任制進(jìn)行監(jiān)督檢查；未對(duì)檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)開展的副斜井架空乘人裝置檢測(cè)檢驗(yàn)工作進(jìn)行全程監(jiān)督；對(duì)機(jī)電運(yùn)輸專業(yè)業(yè)務(wù)保安情況日常監(jiān)督不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)機(jī)電部門存在的履職不到位情況。
?。ㄈ?/span>黃家溝煤業(yè)對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不清、管控不嚴(yán)，隱患排查不到位。未認(rèn)真開展機(jī)電運(yùn)輸專業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理工作，專項(xiàng)檢查中未發(fā)現(xiàn)副斜井架空乘人裝置存在的安全隱患和日常維護(hù)保養(yǎng)中存在的問題。
?。ㄋ模?/span>上級(jí)主體企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任有差距。華潤(rùn)聯(lián)盛公司及中煤山西公司督促黃家溝煤業(yè)落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查以及機(jī)電運(yùn)輸業(yè)務(wù)保安工作存在差距。組織的定期或?qū)ｍ?xiàng)安全檢查中以及復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收中，未發(fā)現(xiàn)黃家溝煤業(yè)機(jī)電運(yùn)輸管理漏洞，未排查出黃家溝煤業(yè)副斜井架空乘人裝置安全隱患，未發(fā)現(xiàn)檢修維護(hù)、保護(hù)試驗(yàn)記錄不完善的問題。督促落實(shí)機(jī)電運(yùn)輸專業(yè)業(yè)務(wù)培訓(xùn)教育不嚴(yán)，督促黃家溝煤業(yè)反“三違”工作不力。
（五）中介機(jī)構(gòu)虛假檢測(cè)檢驗(yàn)。北票北煤公司在對(duì)黃家溝煤業(yè)副斜井架空乘人裝置檢測(cè)檢驗(yàn)時(shí)，檢測(cè)檢驗(yàn)人員未按照檢測(cè)檢驗(yàn)流程逐項(xiàng)對(duì)照開展檢驗(yàn)工作，未入井實(shí)地開展檢測(cè)，虛假檢測(cè)檢驗(yàn)；檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)審核把關(guān)不嚴(yán)，出具虛假檢測(cè)檢驗(yàn)報(bào)告。
（六）呂梁市應(yīng)急管理局履行日常監(jiān)管工作不嚴(yán)。呂梁市應(yīng)急管理局對(duì)五人組日常履職情況管理不嚴(yán)，組織開展對(duì)黃家溝煤業(yè)復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收工作中驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)。
事故相關(guān)責(zé)任人員處理建議
事故共對(duì)39名相關(guān)責(zé)任人員建議追責(zé)問責(zé)。
其中，黃家溝煤業(yè)機(jī)電副礦長(zhǎng)等7人被建議移交司法機(jī)關(guān)依法處理。黃家溝煤業(yè)黨委書記、礦長(zhǎng)等32人被建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分、行政處罰或其他處理。
遲報(bào)瞞報(bào)事故決不能容忍
法律法規(guī)對(duì)此有明確規(guī)定
《中華人民共和國(guó)刑法》
第一百三十九條之一 在安全事故發(fā)生后，負(fù)有報(bào)告職責(zé)的人員不報(bào)或者謊報(bào)事故情況，貽誤事故搶救，情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以下有期徒刑或者拘役；情節(jié)特別嚴(yán)重的，處三年以上七年以下有期徒刑。
《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》
第八十三條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位發(fā)生生產(chǎn)安全事故后，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告本單位負(fù)責(zé)人。
單位負(fù)責(zé)人接到事故報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)迅速采取有效措施，組織搶救，防止事故擴(kuò)大，減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，并按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定立即如實(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)刎?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門，不得隱瞞不報(bào)、謊報(bào)或者遲報(bào)，不得故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)、毀滅有關(guān)證據(jù)。
第八十四條 負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門接到事故報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)立即按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定上報(bào)事故情況。負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門和有關(guān)地方人民政府對(duì)事故情況不得隱瞞不報(bào)、謊報(bào)或者遲報(bào)。
第九十九條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位有下列行為之一的，責(zé)令限期改正，處五萬(wàn)元以下的罰款；逾期未改正的，處五萬(wàn)元以上二十萬(wàn)元以下的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處一萬(wàn)元以上二萬(wàn)元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任：
……
?。ㄋ模╆P(guān)閉、破壞直接關(guān)系生產(chǎn)安全的監(jiān)控、報(bào)警、防護(hù)、救生設(shè)備、設(shè)施，或者篡改、隱瞞、銷毀其相關(guān)數(shù)據(jù)、信息的；
……
第一百一十一條 有關(guān)地方人民政府、負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門，對(duì)生產(chǎn)安全事故隱瞞不報(bào)、謊報(bào)或者遲報(bào)的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。
《國(guó)務(wù)院關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定》
第十六條 特大安全事故發(fā)生后，有關(guān)縣(市、區(qū))、市(地、州)和省、自治區(qū)、直轄市人民政府及政府有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定的程序和時(shí)限立即上報(bào)，不得隱瞞不報(bào)、謊報(bào)或者拖延報(bào)告，并應(yīng)當(dāng)配合、協(xié)助事故調(diào)查，不得以任何方式阻礙、干涉事故調(diào)查。
特大安全事故發(fā)生后，有關(guān)地方人民政府及政府有關(guān)部門違反前款規(guī)定的，對(duì)政府主要領(lǐng)導(dǎo)人和政府部門正職負(fù)責(zé)人給予降級(jí)的行政處分。
《煤礦安全監(jiān)察條例》
第三十二條 煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)及其煤礦安全監(jiān)察人員履行安全監(jiān)察職責(zé)，向煤礦有關(guān)人員了解情況時(shí)，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)如實(shí)反映情況，不得提供虛假情況，不得隱瞞本煤礦存在的事故隱患以及其他安全問題。
第四十五條 煤礦有關(guān)人員拒絕、阻礙煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)及其煤礦安全監(jiān)察人員現(xiàn)場(chǎng)檢查，或者提供虛假情況，或者隱瞞存在的事故隱患以及其他安全問題的，由煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)給予警告，可以并處5萬(wàn)元以上10萬(wàn)元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，由煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)責(zé)令停產(chǎn)整頓；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予撤職直至開除的紀(jì)律處分。
第四十六條煤礦發(fā)生事故，有下列情形之一的，由煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)給予警告，可以并處3萬(wàn)元以上15萬(wàn)元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，由煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)責(zé)令停產(chǎn)整頓；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予降級(jí)直至開除的紀(jì)律處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
(一)不按照規(guī)定及時(shí)、如實(shí)報(bào)告煤礦事故的；
(二)偽造、故意破壞煤礦事故現(xiàn)場(chǎng)的；
(三)阻礙、干涉煤礦事故調(diào)查工作，拒絕接受調(diào)查取證、提供有關(guān)情況和資料的。
《礦山生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》
第十二條 事故報(bào)告應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，任何單位和個(gè)人不得瞞報(bào)、謊報(bào)或者遲報(bào)。
第十四條 礦山安全監(jiān)管監(jiān)察部門接到涉及人員死亡的礦山瞞報(bào)、謊報(bào)事故舉報(bào)信息后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)提請(qǐng)縣級(jí)以上人民政府組織核查。核查屬實(shí)的，按照規(guī)定程序上報(bào)，并按本辦法有關(guān)規(guī)定開展事故調(diào)查。
責(zé)任編輯：江蓬新
校對(duì)：許艷
